医保基金“安全”保障新手段！智能监管系统年底前上线
2023-09-28 15:42:33
来源: 家核优居手机站
为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，今天(13日)，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。
2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统
《通知》明确，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
“两库”建设赋予各级医保部门充分自主权限
《通知》要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。
鼓励定点医药机构对接智能监管子系统
《通知》提出，要优化智能审核和监控流程。科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统。
基金智能监管要适应新形势的变化
《通知》明确，要拓展智能监控应用场景。适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，要求各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。通过日常调研发现各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库(简称“两库”)落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，科学划分事前、事中、事后流程，压实责任，调动医药机构使用积极性，鼓励定点医疗机构开展事前提醒和预警，前移监管关口，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。
(央视新闻客户端 总台央视记者 张萍 郑怡哲) 【编辑:叶攀】
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【世界看亚运】“绿意浓”！低碳环保处处见的杭州亚运会值得期待 留住数字政府“数据脚印” 夯实政府数字化履职基础 男篮世界杯：德国队成为新王 美国队位居第四 聚焦制度型开放 专家热议区域经济发展新格局 “综合金融+医疗养老” 中国平安双轮驱动成效初现 陕西与长三角地区（上海）文旅合作交流活动举办 高粱地里投放赤眼蜂 江苏宿迁推广“以虫治虫” 保丰收 当好生态环境保护司法卫士 陕西法院积极构建全链条生态环境司法保护体系 上海成功申办奥运会资格系列赛 多项国际赛事即将落“沪” 大桥，架起梦想之路 大型演出将实名购票实名入场 以可持续交通助力全球发展 以法治之力守护绿水青山（尊崇法治 厉行法治） 开学第一课丨一“加”一“减”间的关怀 国际舆论大变局下，各方齐聚共议创新出海 长春秋色宜人 游客畅游花海 最高检、公安部联合挂牌督办5起特大跨境电信网络诈骗犯罪案件 约旦河西岸发生枪击事件致1死1伤 以一盘棋思维筑牢我国北方重要生态安全屏障 河南：创新赋能 按下绿色交通“加速键” 俄朝领导人在远东举行会谈 乌图（昆仑山）－柴达木750千伏线路工程I标完成跨越青藏铁路架线施工 RCEP关税优惠助吉林汽车拓展东盟市场 学习时节｜“网络安全为人民、网络安全靠人民” 天津成立知识产权信托服务办公室 首单知识产权信托业务落地 海南机场集团“双节”客流预计超117万人次 江西崇仁乡贤返乡潮 带动产业强起来百姓富起来 （杭州亚运会）中国香港男足1比2不敌乌兹别克斯坦队 均晋级淘汰赛 推进“文化+科技”深度融合 北京出版集团与北京科协展开战略合作 第二届全国技能大赛倒计时7天！大赛看点：选手人数大幅超过上届 上海黄浦举办青年研修营 激发“文旅+科创”创新创业活力 2023中国（郑州）国际旅游城市市长论坛开幕 青藏集团公司今年首趟新疆方向旅游专列在西宁开行 央行：调降首付比和二套房贷利率下限 《福建省消防条例》将于9月1日起正式施行 元首外交·心相近丨让飞虎队精神代代传承 《中共中央国务院关于支持福建探索海峡两岸融合发展新路 建设两岸融合发展示范区的意见》单行本出版 长三角示范区综合交通规划出台 “爱因斯坦的脑子”是智商税吗？ 天津实施穿透式审计 2022年促进增收节支和挽损8.46亿元 有力驱动智能化变革 机器人全产业链加快创新发展 日本核污染水排海引发中国民众对水产品安全担忧 中方回应 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（组图）青海湖圣泉湾 碧水蓝天美如画2023-09-28 15:42:33